نموذج طلب تقرير طبي

نوع التقرير

نوع المرضى* أذكر*
نوع التقرير* أذكر*

بيانات المريض

الاسم*
رقم الهوية الوطنية* تاريخ الميلاد*
رقم الملف الطبي*
اسم المستشفى*
اسم الطبيب المعالج
العيادة
الغرض من التقرير* أذكر*
خطاب رسمي من الجهة المطلوب ارفاق التقرير لها يجب ان يكون التقرير حديث من نوع PDF وان لا يتعدى حجمه (1) ميجا
صوره من الهوية الوطنية يجب ان يكون التقرير حديث من نوع PDF وان لا يتعدى حجمه (1) ميجا

بيانات مقدم الطلب

الاسم*
رقم الهوية الوطنية* صفته*
رقم الجوال* البريد الإلكتروني*